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医保局推行的新付费方式 将发生哪些变化?

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   联合财经(unnews.com.cn)6月6日讯 医疗费用不合理增长是各国关系的话题,如何以更低的价格提供更优质的医疗服务一直是亟待解决的难题。目前在国际上最为推崇效果最好的策略便是DRGs-PPS,即疾病诊断相关组基础上的预付制度。

  从昨日起,这项新的医保支付手段开始在30个试点城市落地。

  6月5日,国家医保局等四部委发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(以下简称“通知”),通知明确了将全国30个城市列为DRG付费国家试点城市,除北上广之外,攀枝花,武汉,佛山、上饶、金华等城市都在列。

  DRGs是诊断相关组(Diagnosis-related groups。DRGs)的简称,诞生于20世纪60年代末的美国,中国自20世纪80年代末开始关注DRGs。它既可以应用到医服务绩效评价中,又可以应用到医疗保险管理中,属于“病例组合”的一种。

  早在2018年12月份,国家医疗保障局就发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,通知明确了试点城市的筛选标准范围。

  经过国家顶层设计半年多的酝酿,最终遴选出30家符合条件的城市,通知要求各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

医保局推行的新付费方式 将发生哪些变化?

  同时健全DRG付费的信息系统;制定用于医保支付的DRG分组;统一DRG医保信息采集;完善医保支付政策和经办管理流程;加强对医保定点医疗机构的管理。

  可以看出,DRGs的推行涉及到医保、院内计算机系统、医院改革等几个关键词密不可分。

  根据《北京DRGs系统的研究与应用》的介绍,DRG属于病例组合的一种,所谓“病例组合”就是将临床过程相近和(或者)资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别,组与组之间指定不同的”权重“以反应各组的特征。

  DRGs的基本理念是,疾病类型不同,应该区分开,同病例但不同类型需要区分开,同类病例同类治疗方法但是病例两个体特征不同还应区分开。

  为了实现以上目的,疾病类型通过疾病的诊断来辨别,治疗方法通过操作来区分,病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重等变量来反映。

  由于病例数量和类型众多,DRGs的分类过程需要借助计算机来完成,而使用计算机,需要对疾病的诊断和操作进行编码,于是DRGs系统通常需要以“国际疾病分类ICD”编码为基础。

  DRGs最著名的应用案例是运用在美国老年医疗保险Medicare上。

  据文献记载,美国自从实施DRGs后, Medicare住院总费用的增长速度从1983年的18.5%降至1990年5.7%,手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%,平均住院天数从1980年的10.4天降至1990年的8.7天。1995年已缩短到6.7天。

  从这个运用场景不难发现,DRGs在控制医疗费用、手术费、平均住院天数等项目上都有不错的表现:DRGs有利于迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付。

  不过由于DRGs的分类基础是诊断和操作,所以一般门诊病例,康复病例,需要长时间住院的病例,DRGs往往不适用。

  正如《北京DRGs系统的研究与应用》提到,除了目前开发的DRGs以外啊,有必要对其他病例类型也进行相应的病例组合系统探讨,以保证更为全面地实现科学有序的病例管理工作。(完)(来源:界面)(作者:任悠悠)(联合财经)

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